Droit de suite, mis en ligne le 13 10 2007

"Avec les franchises médicales, l'inégalité devant les soins va s'accroître"

LEMONDE.FR | 05.10.07 | 18h19  •  Mis à jour le 09.10.07 | 16h39

L'intégralité du débat avec Pierre Volovitch, chercheur à l'Institut de recherches économiques et sociales, mardi 9 octobre, à 14 h 30.

pseite : N'est-on pas déjà devant une santé à deux vitesses ?

Pierre Volovitch : Si on parle de l'état de santé, on est déjà dans un système au moins à plusieurs vitesses, puisqu'on sait que l'espérance de vie d'un travailleur manuel est inférieure à celle d'un cadre de sept ans. Et pour l'ensemble des pathologies, l'état des populations modestes est moins bon que celui des populations plus privilégiées. Si c'est sur l'accès aux soins, on a des données qui montrent que plus la personne appartient à une catégorie modeste, et plus l'accès aux soins est tardif, et plutôt orienté vers l'hôpital que vers la médecine de ville. Le service statistique du ministère de la santé publie régulièrement des données qui confirment ce constat. On a aussi mesuré que la durée de la consultation est plus courte quand la personne appartient à une catégorie plus modeste. On est donc déjà dans un système où il n'y a pas d'égalité, ni d'état de santé ni d'accès. La question est de savoir si l'on diminue ces inégalités ou si on les renforce encore.

EM : Je voudrais savoir quels changements les réformes de M. Sarkozy vont-ils avoir sur l'égalité devant les soins ?

Pierre Volovitch : On peut être assez pessimiste. Aujourd'hui, les catégories les plus modestes se font soigner plutôt plus tard. Une partie de la cause de ce retard est une cause financière, et, en mettant en place des franchises, on va renforcer l'obstacle financier.

 
dod : Pourquoi la dimension de service public ou de service rendu semble-t-elle abandonée (astreintes non assurées, renvoi vers l'hôpital, choix des spécialités sur leur caractère lucratif...) ?

Pierre Volovitch : Historiquement, l'assurance-maladie a été mise en place pour rembourser les soins. Mais pas pour organiser un système de soins. Sauf pour une partie du système, personne en France, aucune autorité n'a réellement une fonction d'organisation de ce système. Dans ce pays, on a laissé aux médecins – et parfois aux parties les plus rétrogrades des médecins, je pense à l'Ordre national des médecins – le rôle d'organiser le système. Et la question est bien là : plutôt que de mettre en place des pénalités financières, le vrai sujet serait : comment organiser aujourd'hui en France un service public de soins ? Mais ce n'est malheureusement pas du tout cette question que se posent les politiques en mettant des taxes sur les boîtes de médicaments.

interne en médecine : Le déconventionnement des nouveaux médecins dès juin 2008, lié à la suppression de la liberté d'installation, ne va-t-il pas favoriser l'émergence d'un système d'assurance 100 % privé et à deux vitesses ?

Pierre Volovitch : Il y a plusieurs questions. La première est : aujourd'hui, la répartition des médecins sur le territoire est très inégalitaire. Un des aspects de l'inégatlité des soins, c'est que suivant le lieu où vous êtes, les professionnels disponibles varient de un à quatre. Donc il faut faire quelque chose, c'est sûr. Ce dont vous avez peur, c'est que les jeunes médecins qui s'installeraient là où l'on ne veut pas qu'ils s'installent ne seront plus conventionnés par la Sécurité sociale. Mesure qui s'inspirerait d'un système qui existe aujourd'hui en Allemagne. Sans doute rapidement, car c'est tout un sujet en soi, il me semble que poser la question de l'installation des médecins uniquement en termes de rémunération n'est pas la bonne solution. Pourquoi les jeunes médecins ne s'installent-ils pas dans certaines zones ? En gros, on sait que c'est pour des raisons de conditions de travail, de solitude, de mode de travail. Donc c'est plutôt vers d'autres modes d'organisation, en particulier ce qui est proposé par certaines organisations de médecins, la mise en place de maisons médicales qui permettraient, par un travail plus coopératif entre médecins, de résoudre les problèmes de surcharge de travail, de liberté en termes d'horaires. C'est plutôt vers ce type de solution qu'il faudrait aller.

LES FRANCHISES NE SERVIRONT PAS À FINANCER LA LUTTE CONTRE CERTAINES MALADIES

oubliette : Se focaliser sur des maladies comme Alzheimer et en faire des sujets médiatiques, est-ce réellement positif ?

Pierre Volovitch : Non. D'autant plus qu'on voit bien ici que l'idée de départ était de mettre en place des franchises. Devant l'impopularité de la mesure, on a dit que les franchises serviraient à financer certaines maladies. Techniquement, c'est impossible, il n'y a aucun système financier qui peut assurer que les franchises serviront à financer ceci ou cela. Et plus au fond, on est dans l'absurde si l'idée est de faire payer certains malades atteints de certaines maladies pour financer la prise en charge d'autres maladies. L'assurance-maladie, c'était les bien-portants qui payaient pour des malades. Veut-on vraiment passer à un système où certains malades paieront pour d'autres malades ?

aurelie : La mise en place de la franchise médicale n'a-t-elle pas pour but de favoriser l'automédication ?

Pierre Volovitch : Cela peut y conduire. Et ça renvoie à un autre sujet qui est celui de l'éducation à la santé. Derrière les franchises, il y a l'idée que des gens iraient chez le médecin pour des choses pas graves et pourraient ne pas y aller. C'est la logique qui est derrière la franchise. Si l'on croit que c'est le problème, la solution est plus dans une éducation à la santé qui permettrait aux gens de mieux comprendre ce qui leur arrive, plutôt que d'instaurer une taxe qui évidemment ne va gêner que les plus modestes, car ceux qui ont des revenus plus importants paieront la taxe et continueront à avoir le même type de rapport avec leur médecin.

PATRICE : Le système de soins coordonné est-il une mauvaise idée ?

Pierre Volovitch : C'est une très bonne idée. La question est : comment coordonne-t-on un système de soins ? Est-ce qu'on le fait de manière administrative en obligeant les gens à passer par un médecin traitant ? Ou est-ce qu'on se pose la question sur la manière de favoriser, entre professionnels du soins – et une fois de plus, c'est aussi les infirmières, les kinés ou les travailleurs sociaux –, un travail en commun ?

On a eu en France des réseaux de santé qui ont été mis en place et qui ont beaucoup de mal à survivre, parce que les pouvoirs publics les financent très mal et ne leur donnent pas les moyens au moins d'exister. Mais la question des coordinations, du suivi est centrale. Une des caractéristiques de la situation c'est que dans ce pays, les maladies chroniques ont une place de plus en plus importante dans les pathologies qu'on prend en charge. Et cette prise en charge des maladies chroniques suppose une meilleure coordination entre professionnels. Là-dessus, il y a des déclarations, mais on a mis en place très, très peu de choses.

alanbee : Ne croyez-vous pas que Nicolas Sarkozy, grand admirateur des Etats-Unis, ne va pas nous conduire progessivement vers un système de santé à l'américaine où les citoyens sont à la merci des grandes assurances ?

Pierre Volovitch : Si c'est son objectif, c'est catastrophique, car tout le monde, y compris les gens qui travaillent sur le sujet aux Etats-Unis, est persuadé que le système de santé américain est le contre-exemple absolu. Parce que c'est le pays où l'on dépense le plus pour la santé, pour des résultats sanitaires mauvais. Dans le classement de l'OMS, les Etats-Unis se trouvaient autour de la 30^e place, et avec un niveau d'inégalité dans l'accès à la santé tout à fait important.

Mais pour répondre à la question qu'on devine dans la question posée, ce qui est peu compréhensible, c'est qu'on espère agir sur les dépenses de santé en faisant payer le premier accès aux soins. C'est peu compréhensible parce que les dépenses de santé sont extraordinairement concentrées sur un petit nombre de grands malades, donc en termes de résultat économique, pénaliser le premier accès aux soins n'a tout simplement pas de sens.

laurent : Les cliniques privées sont plus rentables et mieux organisées que les hopitaux publics plétoriques dans chaque ville. Ne faut-il pas restructurer les hôpitaux ?

Pierre Volovitch : S l'on va chercher des données, une partie des cliniques privées sont rentables, et une autre partie, environ un tiers, est dans une situation financière catastrophique. L'idée qu'il suffirait d'être privé pour être rentable est donc au moins une simplification. Autre aspect : les cliniques privées se spécialisent, justement parce qu'elles sont privées, sur la partie des pratiques médicales qui sont rentables. En gros, les activités où on va pouvoir programmer l'utilisation du matériel. Et l'hôpital public a en charge ce que les cliniques privées ne prennent pas.

Troisième élément : bien sûr qu'il faudrait réfléchir beaucoup plus qu'on ne le fait à la répartition des lits hospitaliers dans ce pays, qui elle aussi est tout à fait inégalitaire. Mais la réflexion sur l'hôpital ne peut pas être séparée de la réflexion sur la médecine de ville. Donc c'est bien la question à se poser : comment organiser notre système de soins, quelle place pour la médecine de ville, pour la médecine hospitalière, quels liens entre les deux ? Ce sont des questions difficiles, mais on ne se les pose pas. Pour reprendre ce que je disais au début sur les inégalités géographiques : les zones en France où il y a le moins de lits hospitaliers sont celles où il y a aussi le moins de médecins. Donc les problèmes sont renforcés.

dod : Vous avez évoqué les cliniques privées rentables sur les secteurs de soins rentables : quel serait le rôle ou la contribution de l'initiative privée dans un système coordonné de soins ?

Pierre Volovitch : Si l'initiative privée est le fait que les professionnels de santé doivent garder une autonomie importante, il faut évidemment que cette autonomie reste forte. Si initiative privée veut dire qu'un investisseur de capitaux doit pouvoir intervenir, cela pose une question : nous sommes dans un pays où la dépense de santé est prise en charge collectivement. Le fait qu'un entrepreneur privé - je pense par exemple à certaines sociétés de cliniques cotées en Bourse - fasse du profit grâce à un financement collectif, il me semble qu'il y a là une contradiction importante, pour le moins.

samiska : Y-a-t il vraiment un risque que les hôpitaux sélectionnent les malades "rentables" avec la généralisation de la tarification à l'activité (T2A) ?

Pierre Volovitch : Rentables, je n'utiliserais pas ce mot. Un malade, c'est un problème médical et une situation sociale. Aujourd'hui, heureusement, on sait que la durée d'hospitalisation dépend de la situation sociale du malade. Heureusement, dans les hôpitaux, on garde plus longtemps la personne dont on sait que les conditions de logement ou de revenus font qu'elle est plus fragile. La T2A est une tarification qui prend en compte l'aspect médical et ignore totalement la dimension sociale. Donc une application non réfléchie – et malheureusement c'est plutôt vers cela qu'on va – de la T2A, cela veut dire que l'hôpital qui continuera à prendre en compte la situation sociale des malades se mettra en danger financièrement.

oubliette : Les maisons de retraite et leurs prix. Qu'en pensez-vous ?

Pierre Volovitch : Le vieillissement et le fait qu'il y a de plus en plus de personnes âgées dépendantes pose le problème de la prise en charge de ces populations. L'ensemble des associations du secteur demande la mise en place de ce qu'on appelle le cinquième risque, un risque de protection sociale financé par des cotisations et avec accès moins inégalitaire qu'aujourd'hui. La dernière déclaration de M. Sarkozy sur la question préconisait la mise en place d'assurances privées. Donc malheureusement, les inégalités dans le domaine de l'accès aux maisons de retraite risque de perdurer, voire de se renforcer, entre ceux dont les retraites leur permettront d'accéder à des établissements corrects et les plus pauvres, qui relèveront d'établissements qui auront moins de moyens, donc seront de moins bonne qualité.

Mais puisqu'on parle des personnes âgées, il faut dire quelque chose que tout le monde peut deviner, mais autant le dire clairement : si l'on met en place des franchises, si l'on veut faire financer certaines maladies par d'autres maladies, cela veut dire que ce sont les vieux qui vont payer, car bien évidemment, les personnes les plus malades dans notre société sont en particulier les personnes les plus âgées.

"UN DES GRAVES PROBLÈMES EST CELUI DES DÉPASSEMENTS D'HONORAIRES"

progres,_protégeons_le : Notre système de Sécurité sociale n'a pas toujours été en déficit. Il était excédentaire au début des années 2000. Comment expliquer que le "trou" soit revenu ensuite ?

Pierre Volovitch : Parce qu'un déficit, c'est la combinaison de dépenses et de recettes, et les recettes de l'assurance maladie sont directement liées au niveau de croissance économique. Et on voit bien que les années où il y a une bonne croissance économique, où les salaires progressent, où le chômage diminue, les comptes de l'assurance maladie s'équilibrent mieux. Reste que nous avons devant nous une question sérieuse : les dépenses d'assurance maladie augmentent à un rythme général plus élevé que la croissance.

Ce n'est pas forcément une mauvaise nouvelle, puisque dépenser de l'argent pour soigner des gens est peut-être plus intelligent que d'autres formes de dépenses. Reste qu'il faut trouver les financements nécessaires à cette progression.

dod : Pourquoi parle-t-on si peu du rôle de l'évolution des rémunérations des professions médicales dans la dérive des comptes ?

Pierre Volovitch : Parce que la question des revenus des professionnels est en France une question taboue. Cette question est très importante. Il faut savoir que plus des deux tiers des dépenses de santé correspondent à des revenus de professionnels. Evidemment pas que les médecins. La santé est une activité de main-d'œuvre. Or cette question ne fait pas partie du débat public. On a des données incomplètes sur les revenus des professionnels, et quand on en a, on voit bien que l'on est dans un domaine où il n'y a pas de politique. Aujourd'hui, un radiologue a un revenu quatre fois supérieur à celui d'un généraliste. Qu'est-ce qui justifie cet écart ? On est dans un domaine où il n'y a pas de pilote dans l'avion. Et évidemment, la question des revenus des professionnels est centrale. Et si l'on parle d'accès aux soins, un des graves problèmes en ce moment est celui des dépassements d'honoraires. Des médecins qui font payer des tarifs qui n'ont plus rien à voir avec ceux de l'assurance-maladie. On a des dépassements justement parce que nulle part on n'a de débat collectif, avec des objectifs. Je viens de participer à un numéro de la revue pratique, Les cahiers de la médecine utopique, où justement on essaie d'aborder ce débat sur les revenus des professionnels de santé.

plume : Comment financer aujourd'hui le système de soins ?

Pierre_Volovitch : On sait bien que depuis une grosse vingtaine d'années la part des salaires de l'ensemble des rémunérations dans la richesse nationale a diminué. Or l'assurance-maladie est financée sur les salaires, sous forme de CSG par exemple. Et un système solidaire d'assurance-maladie aura du mal à être financé dans une société où globalement les inégalités, en particulier entre revenus du travail et revenus du capital, augmentent.

Gab : En quoi les réformes de Nicolas Sarkozy diffèrent-elles de celles qui ont été faites dans les autres pays de l'Union européenne ?

Pierre Volovitch : Il n'y a pas un seul type de réforme dans les autres pays de l'Union européenne. D'ailleurs il y a beaucoup de systèmes de santé. Ce qui est certain, c'est que nous sommes, parmi les pays européens, celui dans lequel il y a le moins de politique d'organisation du système. Notre système est très peu organisé par les pouvoirs publics. Et la politique conduite actuellement ne va vraiment pas dans le sens d'une réduction de cet écart avec des pays comme ceux d'Europe du Nord d'un côté, ou nos voisins allemands d'un autre, où c'est plus organisé que chez nous.

Chat modéré par Raphaëlle Besse Desmoulières 

Le Monde

 

Contre la franchise médicale, par Dr. Elie Arié

 

LE MONDE | 21.07.07 | 13h20  •  Mis à jour le 21.07.07 | 13h20

Lors de l'instauration de la franchise de 1 euro en 2004, le Conseil constitutionnel avait estimé qu'une somme aussi faible ne portait pas atteinte au droit à l'égalité des soins mais avait émis les plus expresses réserves au cas où cette somme viendrait à être augmentée : ce qui est bien le cas avec ce nouveau projet de franchises.

Chacun peut vérifier sur le site du Conseil constitutionnel la teneur de la décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004, liée à la réforme Douste-Blazy instituant la franchise de 1 euro, dans laquelle on peut lire : "Considérant, en troisième lieu, que le montant de la majoration de la participation de l'assuré devra être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du préambule de la Constitution de 1946." A savoir : "La nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs."

Quant à l'idée de Martin Hirsch, que j'ai connu mieux inspiré dans le passé, de moduler le montant des franchises en fonction du revenu, elle constitue à la fois une usine à gaz qui obligera à communiquer aux caisses chaque année les revenus du ménage (dont les membres peuvent appartenir à des régimes différents), un archaïsme au moment où la notion de ménage est en pleine révolution dans notre société et un bouleversement de la Sécurité sociale, qui ne connaît pas des "ménages", mais uniquement des assurés et des ayants droit.

Il faut rajouter que l'idée initiale d'interdire aux complémentaires de rembourser ces franchises est contraire aux conventions de l'UE sur les assurances, selon lesquelles on ne peut pas interdire à un assureur d'assurer ce qu'il veut. Le gouvernement semble d'ailleurs s'être rendu compte de cette difficulté, puisqu'il n'est plus question de cette disposition... Tout comme il a abandonné depuis longtemps le prétexte de "responsabilisation" qui se voulait la justification de cette mesure.

Les franchises médicales sont une idée improvisée à la va-vite pendant la campagne électorale, sans aucune réflexion juridique, économique, sociale ni sanitaire préalable, et le gouvernement serait bien inspiré d'abandonner ce piège dans lequel il a été s'enferrer tout seul. Reste à trouver le moyen de ne pas perdre la face.

Dr. Elie Arié

Cardiologue, enseignant-associé à la Chaire d'économie et gestion des services de santé au Conservatoire national des arts et métiers

Article paru dans l'édition du 22.07.07.